Allegato B – Richiesta di rimborso

•	Al Comune di Assemini
•	Servizi Educativi
•	Via Cagliari snc
•	09032 ASSEMINI
Oggetto: Richiesta di rimborso di abbonamento annuale studenti anno scolastico/accademico 2018/2019- abbonamento mensile studenti gennaio-febbraio 2019. 
Il/la sottoscritto/a:
COGNOME		NOME		
NATO A		IL		
CODICE FISCALE		
RESIDENTE A		CAP		PROV.		
INDIRIZZO 	VIA 		n.civ.		TEL.		
CELLULARE		
EMAIL		

In qualità di (barrare la casella di interesse): 
•	Studente/studentessa (se maggiorenne)
•	Genitore (tutore) dello studente (se minorenne) sotto riportato:

COGNOME		NOME		
NATO A		IL		
CODICE FISCALE		
RESIDENTE A		CAP		PROV.		
INDIRIZZO 	VIA 		n.civ.		TEL.		

CHIEDE il rimborso del seguente titolo di viaggio (barrare la casella di interesse):
•	Abbonamento annuale studenti per l’anno scolastico/accademico 2018/2019 acquistato in data:____________* presso l’Azienda di trasporto___________________________________
•	Abbonamento mensile studenti mese di GENNAIO 2019 acquistato in data:_______________* presso l’Azienda di trasporto___________________________________
•	Abbonamento mensile studenti mese di FEBBRAIO 2019 acquistato in data:______________* presso l’Azienda di trasporto___________________________________
*La data di acquisto è riferita ad abbonamenti annuali/mensili studenti per l’anno scolastico/accademico 2018/2019 e nel caso degli annuali la quota a rimborso è riferita agli 8/12 del costo totale. 

A tal fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 e s.m.i., e consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere relative alle dichiarazioni contenute nella presente richiesta, 
DICHIARA
•	di essere iscritto/che il proprio figlio/a è iscritto per l’anno scolastico/accademico 2018/2019 presso:_____________________________________________________________________
con sede in________________________________ via__________________n. civ.________
•	(da compilare qualora sia richiesto il rimborso dell’80% sotto soglia ISEE) che l’ISEE, in corso di validità all’atto dell’acquisto del titolo di viaggio per il quale si chiede il rimborso, è di €______________ rilasciato in data______________dall’Ente______________
•	di non presentare alcuna attestazione ISEE
•	(da compilare qualora sia richiesto il rimborso dell’80% per famiglie numerose) che il proprio nucleo familiare, compreso il dichiarante, è composto da:
Nome e cognome	Luogo e data di nascita	Grado di parentela	Se studente indicare nome e sede dell’istituto frequentato	Eventuale tipologia abbonamento studenti posseduto 	
				(es. abbonamento mensile CTM, gennaio 2019)	

					

•	di aver usufruito/ che il proprio figlio ha usufruito nell’anno 2018, in riferimento all’anno scolastico/accademico 2018/2019, già di un’agevolazione per il trasporto (mobilità familiare, contributi comunali, ecc..) per un importo pari a €__________________________________
•	di aver preso visione delle informative inerenti il trattamento dei dati personali nel perseguimento delle finalità connesse ai procedimenti e di averle comprese in tutte le loro parti. 
SI AUTORIZZA
•	L’invio agli indirizzi sopraindicati di ogni comunicazione relativa al procedimento di rimborso, avendo cura di dare immediata comunicazione in caso di cambio di indirizzo;
•	L’accredito del rimborso sul proprio conto corrente bancario/postale o sulla propria carta prepagata con il seguente codice IBAN: __________________________________________
SI ALLEGANO ALLA PRESENTE
•	copia del documento di riconoscimento del richiedente in corso di validità
•	copia del titolo di viaggio (abbonamento studenti annuale/mensile) o/e scontrino/ricevuta fiscale rilasciata all’acquisto del titolo di viaggio per il quale si richiede il rimborso 
•	copia dell’attestazione dell’ISEE, in corso di validità all’atto dell’acquisto del titolo per cui si chiede il rimborso, rilasciata ai sensi del D.P.C.M. n. 159 del 5 dicembre 2013 (qualora sia richiesto il rimborso dell’80% sotto soglia ISEE);

Luogo e Data ______________________
Firma del richiedente
Il/la sottoscritto/a dichiara di essere consapevole che codesta amministrazione, ai sensi dell’art. 71 e seguenti del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, ha facoltà di effettuare idonei controlli, anche a campione, e in tutti i casi in cui sorgessero fondati dubbi sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive di cui sopra. 

Luogo e Data ______________________
Firma del richiedente

INFORMATIVA PRIVACY
 Il Comune di Assemini, in relazione alle informazioni di cui entrerà in possesso, con il procedimento relativo al rimborso titoli di viaggio annuali studenti, anno scolastico 2018\2019, e mensile studenti gennaio-febbraio 2019, ai sensi degli articoli 12 e 13 del Regolamento UE 679\2016 ai fini della tutela delle persone e altri soggetti in materia di trattamento di dati personali,  informa di quanto segue:
	1. Finalità del Trattamento: I dati forniti verranno utilizzati per gestire il  procedimento di cui all’oggetto.
	2. Modalità del Trattamento: I dati personali saranno trattati su sopporto cartaceo e/o informatizzato.
	3. Conferimento dei dati: per gli utenti  richiedenti il rimborso di cui sopra, conferire i dati richiesti è obbligatorio e l'eventuale rifiuto al consenso comporta l'esclusione dal procedimento di ammissione agli stessi.
	4. Comunicazione e diffusione dei dati:
	4.1.I dati relativi all'accesso agli interventi per il rimborso in argomento (codice fiscale del richiedente)  sarà comunicato all’Inps per la verifica dell’ISEE.
	4.2. I dati immessi attraverso la pec sono visibili dagli addetti che operano nel  sistema informatizzato e dagli operatori dei Servizi Educativi.
	4.4. I restanti dati forniti potranno essere comunicati esclusivamente a eventuali richiedenti l'accesso, nei termini della Legge, ovvero trasmessi ad altra Istituzione, se obbligo di Legge.
	5. Periodo di conservazione dei dati: fino al 31.12.2029.
	6. Diritti degli interessati: ai sensi degli articoli dal 16 al 22 del regolamento UE n. 679/2016, è diritto dell'interessato richiedere in qualsiasi momento la conferma dell'esistenza di dati personali, di conoscerne il contenuto, l'origine e le modalità di trattamento, di chiederne l'aggiornamento, la rettifica, la cancellazione o la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, di opporsi al trattamento dei dati personali e di conoscere in ogni momento il titolare del trattamento degli stessi.
	7. Titolare del Trattamento: Comune di Assemini; protocollo@pec.comune.assemini.ca.it
	8. Responsabile della protezione dei dati: Avv. Maria Laura Farci; avv.marialaurafarci@pec.it

 [ ] Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del GDPR e del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” ai fini del procedimento in oggetto

Assemini,lì________________

Firma del richiedente